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2016年，中国出台了公共医疗卫生保障体系支付方（现为国家医疗保障管理局 (NHSA)）与医药企业之间价格谈判的国家方案，以解决药品承受能力的巨大问题。该方案实施了基于多个标准（包括国际参考定价、创新状态和未满足的临床需求），整合价值评估（如成本效益分析）和预算考虑（预算影响分析），以确定新型药物是否将纳入国家报销药物清单 (NRDL)。 图1. 中国 NRDL药品定价谈判流程 鉴于选择最低价的细节必须保密，以诱导公司提供尽可能低的投标，中国基于价值定价 (VBP) 的真实决定因素的证据仍然极其有限。人们担心，在不降低制造商创新能力的情况下，这种价格谈判如何能够产生预期的VBP。 2006年至2022年间，共有83种肿瘤药物被纳入国家价格谈判计划。其中具有新型作用机制的first-in-class药物26种 (31.3%)，57 (68.7%)种为next-in-class药物。 图2. 中国新谈判肿瘤药物的特点 通过医保谈判，中国所有肿瘤药物的平均降价（即谈判价格相对于谈判前最低价）为60.7%。平均降价从2016年的49.2%略微上升到2022年的63.0%，2020年达到高峰。近四分之一的药物适用于肺癌，肺癌是中国发病率最高的癌症，也是癌症相关死亡的首要原因。用于治疗前列腺癌的药物平均降价最高 (70.7%)。监管批准与 NRDL 覆盖之间的时间滞后从2016年的8.7年显著降低到2022年的1.8年 (P < 0.001)。 为了测量肿瘤药物的临床价值，使用欧洲肿瘤内科学会临床获益幅度量表 (ESMO-MCBS) 对所有适用于实体瘤的谈判药物进行分级。在60种此类药物中，分别有24种 (40.0%) 和36种 (60.0%) 提供了有意义的临床获益（ESMO-MCBS评分为4-5）和边际临床获益（ESMO-MCBS评分≤3）。在 VBP 谈判之前，具有有意义临床获益的药物平均价格低于具有边际获益的药物（¥27,151与¥29,534；P = 0.72）；这一趋势在之后发生变化（¥9,498与¥9,135；P = 0.60）。VBP 谈判前药品价格与临床获益缺乏相关性是相当大的 (rs = 0.06)，尽管谈判后相关系数增加 (rs = 0.13)，但总体而言，这两个方面的相关性仍然较差。事实上，具有有意义临床获益的肿瘤药物的平均价格降幅与具有边际获益的药物相似（65.0%与69.1%；P = 0.50）。我们发现first-in-class药物和next-in-class药物的价格存在统计学显著差异，无论是 VBP 谈判前（¥33,837与¥27,987；P = 0.002）还是谈判后（¥14,809 vs ¥8,842；P < 0.001），观察到next-in-class药物的平均价格降幅更高（56.2% vs 68.4%；P = 0.003）。 图3. 价值定价谈判对我国肿瘤药物价格的影响 一些专家认为，降低药品价格会降低制药公司的收入，进而降低创新，最终对患者获得药品产生不利影响。然而实证证据表明，中国的 VBP 谈判可能会因为销售额的增加而鼓励医药创新——前提是，如果制药公司赚取更大的收入，他们将更多地投资于研发。重要的是，尽管制造商向 NHSA 提供了全球最低的价格，但肿瘤药物的医院年销售额从 VBP 谈判前的185亿元人民币翻了一番，在第一个合同年达到371亿元人民币，在第二个合同年增加了两倍多（610亿元人民币）。 批准和 NRDL 覆盖之间的时间滞后减少可以被认为是支持改善获得肿瘤药物的信号。自2018年以来，大多数 VBP 谈判药物在获得监管批准后2年内被添加到 NRDL 中。另一个支持的迹象是过去二十年中国新批准的肿瘤药物数量迅速增加（例如，2005年和2021年分别批准了5个和25个药物）。 在全球范围内，由于对价值的定义和衡量的持续辩论，不同国家对药品定价的处理方法不同。在美国，除了退伍军人管理局和医疗补助计划外，没有一般的政府定价法规，尽管2022年的《减少通货膨胀法》可能很快使医疗保险能够谈判药品价格。西班牙和加拿大使用外部参考定价（以其他类似经济体中相同药物的价格作为基准），而德国、法国和日本使用内部参考定价（与类似药物建立比较）。在中国，定价谈判方法与英国和澳大利亚相似，在英国和澳大利亚，通过成本效益分析告知谈判，以确定给定药物是否在价格谈判的可接受阈值范围内。 在中国，底价是基于增量成本效益比设定的，但缺乏实际使用哪个阈值范围的证据。根据指南，VBP谈判是基于多个标准，但每个标准的具体贡献尚不清楚。尽管肿瘤药物大幅降价，但每月治疗费用仍高于生活在中国人群的平均月收入。此外，VBP谈判对获得药品的长期影响尚不清楚，因为这样的谈判最终可能导致少数逐渐主导市场的中标制造商垄断。

参考文献：

Yuan, J., Li, M. & Lu, Z.K. National value-based pricing negotiation for oncology drugs — lessons from China.Nat Rev Clin Oncol(2023). https://doi.org/10.1038/s41571-023-00769-8

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